Cómo mejorar nuestras entrevistas clínicas - Por: P. Pascual, S. Induráin

La entrevista es el pilar de la comunicación en nuestro día a día como sanitarios. No hay prácticamente actividad médica que no implique comunicación; la atención sanitaria y sus resultados dependen de cómo el profesional y el consultante se comuniquen. Por consiguiente, la efectividad de la acción técnica del sanitario se ve condicionada por la relación humana que tiene lugar en la consulta. Pero parece ser que nuestras entrevistas no son lo adecuadas que deberían ser a tenor de los datos del Informe del Consenso de Toronto. La mitad de las quejas y de las preocupaciones de los pacientes no son detectadas, no se descubre más de la mitad de los problemas psicosociales; también en la mitad de las entrevistas el paciente y el médico no están de acuerdo sobre la naturaleza del problema y, tal vez, lo más importante es que "no les dejamos describir sus problemas", interrumpiéndolos a los 18 segundos de exposición por término medio.

También es conocido el progresivo aumento de demandas médicas, habiéndose observado que se deben más a una mala comunicación que a una mala praxis2. Por lo general, la mayoría de los pacientes no están en condiciones de poder valorar adecuadamente la calidad o la indicación de los aspectos médicos. Sólo pueden apreciar aquello que sí comprenden, y que llega a constituir su único nexo con su realidad cotidiana: el trato humano, la educación, la sonrisa, etc.

A pesar de que cada día es más fácil cumplir un tratamiento debido a la existencia de fármacos más seguros y más cómodos de administrar, se sigue observando que sólo un tercio de los pacientes cumplen el tratamiento que se les propone. Como principales causas se han argumentado una inadecuada relación médico-paciente y una mala utilización de las técnicas de comunicación.

La entrevista sigue siendo un poderoso instrumento diagnóstico, pues permite diagnosticar por sí misma, con acierto, en un 75% de ocasiones, además de poseer gran valor en todas las actividades preventivas y de educación para la salud.

A pesar de todo ello, la realidad es que apenas se enseñan técnicas de comunicación en el pregrado. Nuestra escasa formación en estos aspectos nos lleva a sentirnos incómodos cuando afloran sentimientos del paciente, sus inquietudes y preocupaciones. En un estudio se les preguntó a médicos y pacientes qué era para ellos un buen profesional y, mientras los médicos opinaban que era un gran técnico que establecía correctos diagnósticos, para los pacientes era una persona sensible, bondadosa y honesta.

La confianza de los pacientes en el médico y su capacidad "técnica" está condicionada en buena parte por el grado de apoyo emocional que han recibido de él. Esto conduce a reducir la ansiedad del paciente y mejorar más rápidamente (incluyendo, por ejemplo, la recuperación del postoperatorio). Cuando los pacientes opinan que el médico es un buen comunicador quedan satisfechos de la consulta alrededor del 90% de los casos, cosa que sólo ocurre en el 25% cuando opinan lo contrario. Hay numerosos estudios con resultados similares: a la hora de considerar buena o mala una consulta se revelan más importantes los aspectos psicológicos (75%) que los puramente médicos (25%).

Todos estos datos nos llevan a reconocer que podemos hacer las cosas mejor, pero la realidad es que hacemos muchas cosas bien y de hecho en la gran mayoría de los casos los pacientes están contentos con sus médicos y/o enfermeras.

ENTREVISTA CLÍNICA: CONSIDERACIONES PREVIAS
Algunas ideas erróneas

La primera idea que deseamos desterrar es que porque las cosas las podamos hacer mejor no quiere decir que las estemos haciendo mal, sino que podemos mejorar, aspecto que caracteriza al buen profesional.
Muchas veces identificamos nuestra forma de entrevistar con nuestra manera de ser. Esto nos lleva a sostener que los pacientes tienen que aceptarnos como somos "yo soy así, que le voy a hacer".

Asumir que un profesional de la salud sabe entrevistar. En el "curriculum" se olvidan sistemáticamente aspectos de comunicación humana. En realidad, se asume que un profesional de la salud sabe entrevistar. Esta visión, sin duda idealizada, conlleva otra fantasía: pensar que independientemente de cómo entrevistemos vamos a obtener resultados similares.

No detectar el motivo real de consulta. A veces pensamos que el problema que plantea de entrada el paciente es el más importante. Si se nos percibe como bruscos y poco interesados, no identificaremos la razón por la que el paciente acude. Detectar el motivo latente exige que el médico sea receptivo a las pistas "que el paciente ofrece".


Ideas para mejorar

Si somos capaces de aceptar que hay otras formas de realizar nuestras entrevistas,estaremos en disposición de adquirir nuevos conocimientos.
Aprender a escuchar. Saber escuchar no sólo es oír un listado de cosas, es permitir que el paciente pueda exponer su problema sin interrumpirle precozmente, es ser empáticos y ponernos "en la piel del paciente", facilitarle que exprese sus sentimientos, sus expectativas, sus esperanzas y como afecta la enfermedad a su vida.

Facilitar la expresión de sentimientos. El contacto emocional facilita la comunicación. La expresión de sentimientos de pesar por el malestar del paciente, o de alegría por sus progresos, sin que ello suponga un desbordamiento emocional, potencia la sensación de confianza y comprensión.

Permitir que el paciente participe en su proceso, que decida que es lo que desea. Para ello deberemos darle toda la información posible, intentando facilitarle su comprensión.

Cuando el paciente no esté de acuerdo con nuestra opinión deberemos negociar para llegar a un acuerdo común. La negociación no nos degrada como profesionales; no por negociar perdemos autoridad. La "imposición" de nuestro criterio nos conducirá a que el paciente no siga nuestras indicaciones y se vea afectada nuestra relación con él.

Introducir en nuestra práctica habitual el modelo de entrevista semiestructurada desarrollada por Borrell i Carrió. Ésta se caracteriza por basarse en un modelo intermedio entre la entrevista libre y la entrevista totalmente cerrada y dirigida por el profesional.


LA ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA

Se divide en una fase exploratoria en la que se intenta comprender cuál es el problema del paciente, utilizando técnicas que permitan el vaciado de información, y otra fase resolutiva con técnicas para informar y negociar con el paciente de la forma más adecuada, para financiar con el cierre de la entrevista.
Busca proporcionar un abanico de habilidades que permitan una recogida eficaz de la información que da el paciente, a la vez que se motiva al enfermo a seguir las actividades saludables que se le proponen, consiguiendo que se sienta comprendido en todo momento. No pretende cambiar la personalidad del profesional, sino ampliar su registro de respuestas efectivas.

Fase exploratoria
La fase exploratoria se compone de las siguientes partes:
1. Saludo cordial: que el paciente se sienta acogido y que no molesta.
2. Delimitar el motivo de consulta.

Clarificar los motivos demandados por el paciente con una pregunta abierta del tipo: "¿que le trae por aquí?". No hay que olvidar las consultas por muchos motivos diferentes en atención primaria, hasta el 30% de los consultantes pueden añadir demandas al final de la entrevista "ya que estoy aquí...". Por ello, es muy importante prevenir las demandas

sobreañadidas con preguntas del tipo: "¿alguna otra cosa más?". En caso de muchas demandas hay que establecer prioridades en su abordaje.
3. Obtener los datos necesarios para establecer la naturaleza del problema, sus creencias y las expectativas del paciente (Apoyo narrativo).

- Explorar la idea que tiene el paciente sobre la naturaleza de la enfermedad. Sería el equivalente del "¿a qué lo atribuye?" de las clásicas preguntas hipocráticas. Preguntas como "¿a qué cree usted que puede ser debido?" o "¿hay algo a lo que le esté dando vueltas en la cabeza, sobre lo que le puede estar ocasionando todos estos síntomas?", pueden ser útiles.

- Explorar los sentimientos que le produce (especialmente los miedos). Pueden utilizarse apreciaciones del tipo "le veo preocupado", o preguntas abiertas del tipo "¿hay algo que le preocupe de todo este problema?", o "¿le preocupa?". Este es uno de los aspectos más relevantes dentro de las vivencias del paciente sobre su enfermedad y, probablemente, una de las principales razones para acudir a la consulta.

Habitualmente las personas van al médico más que por el dolor del pecho por el temor a si ese dolor puede ser algo de corazón. Con frecuencia esta preocupación es expresada por el paciente mediante comunicación no verbal, verbalizándose sólo cuando se crea un clima comunicacional adecuado y la relación médico-paciente es buena, con una confianza alta en el profesional.

4. Incorporar a la exploración el contexto familiar, social y laboral, sobre todo en determinadas situaciones complejas o cuando intuimos problemas psicosociales. Esto puede modificar el abordaje que hagamos.
Con el objeto de facilitar la verbalización del paciente es útil utilizar técnicas de apoyo narrativo:

- Baja reactividad: el entrevistador permite un lapso de tiempo entre la intervención del paciente y la suya. A mayor reactividad se producen más interrupciones del profesional de salud y la suma total de minutos hablados por éste o por el paciente es claramente favorable al entrevistador. Dejar unos segundos (uno o dos) entre la intervención del paciente y la nuestra, evitando interrupciones, es condición imprescindible para favorecer la libre narración del paciente.

- Silencio funcional: ausencia de comunicación verbal que tiene por efecto proporcionar un tiempo de meditación al paciente, ayudar a su concentración, o actuar como catalizador de determinadas reacciones emocionales en el curso de la entrevista.

- Facilitación: se trata de una conducta del entrevistador, verbal o no verbal, con la cual intenta ayudar al paciente a proseguir o iniciar su relato, sin indicar ni sugerir los contenidos del mismo. Para ello puede hacer cabeceos que indiquen "continúe, le escucho con atención", o sonidos de similar significado. Otras veces lo indicará más explícitamente: "continúe se lo ruego", "y qué más", etc.

- Empatía: conducta verbal o no verbal que expresa solidaridad emocional sin prejuzgar ética o ideológicamente. Contacto, una sonrisa, "comprendo como se siente".

Errores más habituales en la parte exploratoria

• No saludar cordialmente. Recibimiento impersonal.
• Iniciar con el típico, "¿cómo está usted?", sin clarificar suficientemente el motivo de consulta.
• Centrar la entrevista en uno de los motivos periféricos demandados o en una queja que no constituya parte de la demanda.
• Dar por sobreentendido el motivo de la consulta. "¿venía por lo de la tensión verdad?; la respuesta podría ser "no pero ya que me dice, si me la toma ..."
• Preguntar demasiado sin aprovechar la propia elaboración realizada por el paciente.
• No dejar hablar al paciente. Interrupciones y direccionamiento excesivo por parte del profesional (alto control).
• Conducir de tal manera la entrevista que obtengamos la información que deseábamos obtener, pero no la más adecuada ni la más relevante para la atención al paciente9.
• Entremezclar la exploración de los problemas del paciente con recomendaciones o instrucciones propias del final de la entrevista.

FUENTE: UNIVERSIDAD DE NAVARRA - ESPAÑA

Comunidad Terapeutica Y DAYTOP: una forma de tratamiento

"Ayudar al que lo necesita no sólo
es parte del deber, sino de la felicidad”

Jose Marti

Desde una sonrisa y un abrazo hasta una llamada de atención enérgica, los grupos de ayuda han sobrevivido hasta nuestros últimos tiempos, esto, debido a su poder curador y usos diversos en problemas diversos, lo cual lo convierte en un método eficaz. Uno de estos métodos grupales es la comunidad terapéutica la cual siendo un grupo social virtual se convive percibiendo e interiorizando las experiencias cotidianas enmarcado en un sistema altamente estructurado. Los inicios de los trabajos grupales nos remontan a los grupos mesopotámicos que realizaban sesiones de purificación y oración, asi mismo, tiempo después, los primeros cristianos (aun perseguidos por los romanos) se refugiaban en lugares clandestinos en grupos para orar y compartir las enseñanzas de cristo teniendo como fin mitigar las aflicciones emocionales. De esta manera esta metodología ha tenido diversos fines, pero la utilización masiva se ha realizado en el campo de la rehabilitación de drogas y alcohol teniendo comienzo con diferentes propuestas que han evolucionando con el tiempo.

Así fue que la ayuda grupal fue sistematizándose llegando a formarse en 1935 Alcohólicos anónimos en Ohio, Estados Unidos. Luego el Dr Maxwell Jones en 1952 acuño la palabra comunidad terapéutica, en la cual los propios pacientes asumen la responsabilidad del tratamiento siguiendo postulados básicos de alcohólicos anónimos y la filosofía cristiana.

No obstante el verdadero impulso de la comunidad terapéutica en su crecimiento y desarrollo es el modelo llamado DAYTOP, formado en New York en 1962 impulsado por el Monseñor William O’Brien, la cual sustenta su propuesta en la ayuda del ex adicto al adicto en recuperación basándose en el aprendizaje vivencial y la integración a una filosofía comunitaria, lo cual, trazara su estilo de vida.

Teniendo en cuenta la problemática del adicto en rehabilitación, donde el vació existencial, la perdida de valores, y las conductas disociativas son frecuentes, esta propuesta trata de desplazar la realidad del adicto en drogas por la del adicto en recuperacion, una persona con un plan de vida, valores enmarcados y conductas productivas en su convivencia social, es decir ejemplo de cambio.

La Estructura Comunitaria se basa en la jerarquía Social de la comunidad Terapéutica, es decir, existe un sistema de ascensos que va de acuerdo con el grado de avance que realiza el adicto en recuperación dentro del programa terapéutico. Este sistema en su defecto puede generar un descenso de un residente de grupo mayor a un grupo menor producto de faltas graves o reiteradas en contra de su proceso de cambio. Quisiera acotar, en este punto, que la actitud tomada en un descenso no es un retroceso porque mientras la persona se encuentre en rehabilitación siempre ira hacia delante.

Para el aprendizaje de nuevas conductas y ayuda se tienen como técnicas las Herramientas terapéuticas, las cuales son mecanismos que ayudan a corregir conductas, liberar emociones o motivar en el avance del programa. Valiosas para la vida en recuperación.

Así mismo, existe el Programa Terapéutico que consta de las actividades diarias que ayudaran al adicto a generar un aprendizaje tanto educativo como vivencial del camino hacia la recuperación. Desde su desintoxicación hasta un aprendizaje de un nuevo estilo de vida.

Es así también, que la necesidad de una Filosofía Comunitaria es la mística sanadora acompañada de hábitos llenos de esfuerzo y sacrificio tiene como propósito el fortalecimiento de mente y espíritu, así como la unión grupal y el aprendizaje de vivir en convivencia.

Dentro de este modelo terapéutico en los últimos años han ido introduciéndose modificaciones como la implementación del trabajo psicológico, psiquiátrico y áreas de la salud afines que han realizado un trabajo unificador para fortalecer el trabajo llevado por los adictos en recuperación.

De esta manera la propuesta del modelo Daytop nos da la fortaleza de una vivencia en sociedad, respetuosos de reglas y hábitos, abocados a un poder superior y encumbrado en una filosofía llena de expectativas y esperanza para toda la vida.


Por: Lic Frank Oshiyama Castillo.